新生儿红细胞增多症-高黏滞度综合征

流行病学：文献报道红细胞增多症-高黏滞度综合征发病率各不相同，范围为2.34%～4.0%，其高低与以下因素有关：

    1.围产因素  高危妊娠多，大于胎龄儿或小于胎龄儿增多则本综合征发病率增高。

    2.环境因素  与海拔高度有关，在海平面地区发病率为2.7%，但在海拔高的地区则可高达5%。

    3.生后脐带结扎时间  如果生后＞3min结扎脐带，则有35ml/kg胎盘血流入新生儿体内。国内武汉地区发病率为2.7%，其主要原因是脐带结扎延迟。

病因：本病的发生与一些因素有关，应注意询问相关病史。有关因素为：①围产因素；②环境因素；③生后脐带结扎时间。本病病因可分为主动型及被动型两大类。

    1.主动型  胎盘功能不全伴有宫内缺氧者可产生大量红细胞，在周围循环中网织红细胞及有核红细胞亦有增加，这可能是由于胎儿红细胞生成素的介导作用。这种情况包括小于胎龄儿、过期产儿，母亲有先兆子痫、严重心脏病、吸烟及产前用药(如普萘洛尔)等。其他导致红细胞生成素浓度或活力增加的情况亦可发病，如母亲有妊娠糖尿病，患儿为唐氏综合征、13或18-三体综合征、先天性甲状腺毒症、先天性肾上腺增生过长及Beckwith综合征等。

    2.被动型  发生于胎儿接受红细胞输注者，正常足月儿最常见的原因是脐带结扎延迟，有人比较早期及延迟结扎脐带对足月新生儿血黏滞度及其他血液流变学参数影响，发现早期结扎脐带儿(＜10s)，其血细胞比容从出生时的0.48±0.04降至0.43±0.06(生后24h)，血黏滞度无明显改变；而延迟结扎脐带儿(3min)，血细胞比容出生时为0.6±0.04，生后2h升至0.63±0.05，24h降至0.59±0.05，血液黏滞度在2h内增加40%，但以后5天无明显改变。被动型中还包括母-胎输血及双胎间输血的受血儿。

发病机制：本病的发病机制是多因素的，可以发生在产前、产时和产后。婴儿产    前缺氧可使红细胞生成素增加导致红细胞生成；急性产时缺氧而婴儿脐循环完整者，胎盘血液可移至胎儿，使其血容量增加。此外，前已述及，延迟结扎脐带亦可使新生儿血容量增加。这种短期内血容量突然增加，体内即产生生理性代偿，血细胞比容及黏度增加；血管内液体渗出至血管外区和血浓缩。液体的流量与黏滞度存在着相反关系。当血细胞比容和血黏滞度增加时，全身各器官血流量即减少。心搏出量下降，而在动脉导管水平的右至左分流增加。当血细胞比容超过0.7，肺血管阻力逐渐高于体血管阻力，脑血管阻力亦有增加。Bada等采用多普勒仪测定脑血流的平均流速(mean flow velocity，MFV)及阻力指数(Pourcelot resistance index，PI)以观察本综合征的脑血流动力学改变，结果表明：有症状的高黏度患儿的PI最高，MFV最低。胃肠道可见黏膜，黏膜下出血和坏死，在生后24h内出现一系列胃肠道症状，包括坏死性肠结肠炎(NEC)，同时合并宫内生长迟缓者，NEC发生的危险性增加。因心搏出转移至肾脏的量较大，因此在红细胞增多症患儿总的肾血流量并不明显减少，但血流的分布有改变，导致肾小    球滤过率及肾小管重吸收能力的变化。尿量，尿钠及尿钾的排出明显减少，并伴有血尿素氮及肌酐增加。1,25二羟维生素D₃及24，25二羟维生素D₃均显著下降，推测是肾脏转化25羟维生素D₃的能力降低。

    红细胞增多症患儿葡萄糖消失率增加，低血糖的发生可能是脑摄取糖增加或因肝循环缓慢导致内源性糖产生减少所致。高胆红素血症不仅是红细胞破坏增加，也因摄入不当，肠蠕动减少导致胆红素肠-肝循环增加引起。本病其他异常包括周围血涂片中有刺突状红细胞，红细胞碎片，有核红细胞增加和血小板减少，曾报道由于周围灌注不良，临床表现周围性青紫及一例患者食指坏疽。

临床表现：由于本病累及各个器官，因而临床表现无特性。大部分患儿虽然有血细胞比容增加但无症状。

    1.外观  外观皮肤正常，在活动后皮肤表现红色或发绀，呈多血质，35%患儿有高胆红素血症。

    2.呼吸系统  肺循环血的淤滞，引起气体交换障碍，肺循环压力增加，当肺循环压力大于体循环压力时，可发生动脉导管或卵圆孔水平的右向左分流，表现为气促、发绀、呼吸暂停。

    3.循环系统  由于冠状动脉灌注不足，氧及葡萄糖供应减少，可引起心肌损害，若同时有血容量增加及血管阻力增加，导致心率加快、心脏扩大甚或心力衰竭。微循环系统：血黏滞度增加致微循环淤滞、微血栓形成并可消耗凝血因子及血小板，引起出血，较大血栓可造成脑、冠状动脉、肺、肾、肠系膜、大网膜、肢端等的血栓栓塞，从而出现一系列相应症状。

    4.消化系统  可致拒食、呕吐、腹胀、消化道出血或发生坏死性小肠结肠炎。

    5.神经系统  脑血流速度减慢致脑组织缺氧缺血，引起烦躁、呕吐、呼吸暂停、肌张力低下、嗜睡甚或抽搐。

    6.泌尿系统  肾血流量减少而致尿少、蛋白尿、血尿甚或肾功能衰竭。

    7.血液系统  可出现高胆红素血症、有核红细胞增多症、血小板减少症等。

    8.代谢方面  因血流量减慢，致葡萄糖消耗增加而出现低血糖、酸中毒；缺氧尚可损害甲状旁腺致低血钙。

鉴别诊断：中枢神经系统损害表现明确者，应与脑内出血症相鉴别；同血液黏滞度增加至微血栓形成，消耗凝血因子和血小板，引发出血者，应与出血性疾病相鉴别；还应与肺动脉高压、坏死性小肠结肠炎等鉴别。外观多血质和实验室检查特点可助鉴别。

治疗：无症状者是否治疗仍有争议，应个别对待。有症状者应进行治疗。

    1.症状治疗  低血糖症与红细胞增多症关系密切，应测血糖，高胆红素血症者应进行光疗。其他治疗包括保暖、吸氧、输液等处理。

    2.部分换血疗法  根据个体不同情况选择。

    (1)应注意下面3个问题：

    ①静脉血血细胞比容值。

    ②确定患儿是否真的无症状。

    ③婴儿日龄。

    对有症状的本病患儿给予部分换血治疗是无争议的，而无症状患儿当其静脉血细胞比容在0.65～0.70，应密切观察；如超过0.70，大部分临床医师即给治疗以避免并发症发生的危险。前已述及婴儿在出生后最初2～12h血细胞比容上升，故在决定部分换血治疗时要考虑患儿生后的日龄。

    (2)方法：部分换血疗法稀释液体可用新鲜冻干血浆、20%人血白蛋白或生理盐水，使静脉血细胞比容降至安全值，约0.55。

    ①换血计算：换血量＝总血容量×[实际血细胞比容(HCT)-预期血细胞比容(HCT)]/实际HCT

    新生儿血容量计算为85ml/kg。

    ②方法：换血的很多，可用脐静脉插管或从周围动脉(如颞浅动脉、胫后动脉)抽血，置换的血浆从周围静脉输入。

    3.放血法  由于红细胞增多症患儿血容量可能正常，放血可以造成低血容量休克，应慎重采用。如证实血容量增多，可从静脉放血10%。

    4.右旋糖酐治疗  对换血有困难者，可用低分子右旋糖酐静注，疗程5～7天，可降低血黏滞度，改善微循环，减轻症状。

预后：本病的预后报道各异。有报道有症状患儿部分换血后虽近期有疗效，但对远期预后影响不大。至于无症状患儿，预防性部分换血疗法对近远期预后均无效果。有报道本病患儿在7岁时，写、算及大运动技巧评分明显低下，说明本病可能留有轻微后遗症，但这种结果不能排除原发病的影响。

预防：做好孕期保健工作，防止宫内缺氧、防止高危妊娠、防治母亲妊娠糖尿病、高血压、先兆子痫，母亲妊娠期间不应吸烟、酗酒，慎重用药。提高接生技术，防止脐带结扎延迟等。